Chrono Piscénois

Dimanche 4 octobre 2020

Formulaire d'incription

Note : veuillez remplir les champs marqués d'un *.

Épreuve Licence Frais inscription Document 1 Document 2 Document 3
 Individuel FSGT / UFOLEP

8€

Photocopie de la licence    
FFC 13€ (8€+5€ d'assurance journalière FSGT) Photocopie de la licence    
FFV Photocopie de la licence Certificat médical de non contre indication à la pratique du vélo en compétition de moins de 3 mois (Obligatoire)  
Non Licencié  

Certificat médical de non contre indication à la pratique du vélo en compétition de moins de 3 mois 

(Obligatoire)

 
Cadet FSGT 4€ Photocopie de la licence   Autorisation parentale (Obligatoire)
Equipe FSGT / UFOLEP  8€ par personne (16€ par équipe) Photocopie de la licence pour chacun    
FFC  13€ (8€ + 5€) par personne (26€ par équipe)   Photocopie de la licence     
FFV Photocopie de la licence  Certificat médical de non contre indication à la pratique du vélo en compétition de moins de 3 mois (Obligatoire)   
Non Licencié  

Certificat médical de non contre indication à la pratique du vélo en compétition de moins de 3 mois 

(Obligatoire)  

 

Individuel+Equipe

 

Deux formulaires à remplir : un en individuel et un en équipe pour chacun.

FSGT / UFOLEP

16€

(8€ X 2) 

par personne

Photocopie de la licence     
FFC

21€ 

(16€ + 5€) par personne

Photocopie de la licence     
FFV Photocopie de la licence 

Certificat médical de non contre indication à la pratique du vélo en compétition de moins de 3 mois 

(Obligatoire)

 
Non Licencié  

Certificat médical de non contre indication à la pratique du vélo en compétition de moins de 3 mois 

(Obligatoire)

 

Alexis DESMIDT Opticien diplômé 

04 67 01 57 97

11 Rue Conti 34120 PEZENAS
11 Rue Conti 34120 PEZENAS


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